惠民保将来会不会变成政府的医保?医保专家最新解读来了!

惠民保将来会不会变成政府的医保?医保专家最新解读来了!
2022年01月19日 10:55 金融一线

  从2015年深圳试点到2019年广州、海南多地推广,惠民保至今已在全国的大部分城市上线,为老百姓带来了一种新的保障形式,目前各地争相开展的惠民保已然成为保险业最受瞩目的热点。惠民保迅速发展的同时,也需要冷静地从国家的宏观背景和保障的基本内涵去思考,对此,中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险与护理保险研究室主任、研究员王宗凡分享了自己的看法。以下是王宗凡先生的看法摘要:

  有关惠民保问题的讨论非常多了。我觉得首先需要在宏观层面对惠民保有一个基本定位,然后再去探讨一些微观层面的问题。现在大家都在说惠民保好像就是应该发展的,必需发展的其实这是一个需要讨论的问题。虽然说现在惠民保已经有很大的一个覆盖面了,但大家还是有些担忧,对该不该发展惠民保也有不同的认识,我们觉得还是要从公共政策的角度,从政府的角度来说它到底是不是必需的?它将来应该怎么发展?惠民保应该从政府的角度有一个的定位。对惠民保这个新事物来说,从不同的角度会有不同的看法,政府有政府的认知,药企有自己的认知,保司也有自己的认知,还有第三方机构,对第三方的认知到现在其实不是很清楚。

  真正的惠民保大发展,其实是2020年。2020年出台了一个很重要的医保顶层设计的文件,中发5号文件《关于深化医疗保障制度改革的意见》,里面很重要的一点就是对政府的医疗保障责任有了相对比较清晰的界定,政府是保基本的,在现有的经济发展水平之下,只能提供公平适度的保障。到2021年初的时候,又通过建立医保待遇清单制度,把适度保障待遇的水准大体上都给界定下来了,政府的医疗保障就保到这个程度。其实在以前医保的发展过程当中,尤其是发达地区,会有不断地提升医保待遇的冲动,只要当地有筹资能力,能支付得起,地方政府就不断地把这个待遇提升上去。但是待遇清单出来了之后,基于整个国家经济发展水平,给到政府医疗保障的一个基本定位,就是一个公平、适度的保障,地方即使财政能力再强,医保的基金支付能力再强,也需要全国一盘棋,不能无限度不断地去提高待遇,地方目录的扩展、待遇水平的提升,实际上在某种程度上受到了国家层面的约束。

  2018年以后,医保的管理职能已经完全统一了,国家医保局成立了。从政府组成部门的角度,医保局的角色是什么,承担什么责任?民生保障里面有民生“七有”,其中一个“有”就是“病有所医”,所谓病有所医,我理解是两个方面:一个是医疗服务供给,一个是医疗保障。从保障的角度来讲,你的保障水平要达到让即使是没有支付能力、没有经济条件的人也能去看病,或者即使去看病的时候也不会因为医疗费用不堪重负陷入贫困状态。但是现在我们政府的保障责任定位就是给全民提供基本的、适度的保障,很显然老百姓在这个基本之上会面临高额医疗费用的风险,这个风险是客观存在的,是基本保障化解不了的。这个客观存在的风险可能发生的人群不一定很大,不确定什么人会发生,会发生多高的医疗费用,在政府保障不足的情况下,这种风险可能会是每个人都有可能面对的,这也是我们政府、特别是医保主管部门的担忧,担心这些人因此会陷入困境。政府的定位使得在基本医保的责任范围内不能完全或者说全部化解高额费用的风险,这就需要主管部门从更高层面、基于解决全民“病有所医”问题的角度去考虑,我们怎么样利用外部的资源,利用市场跟社会的资源来更好解决民生保障问题。我觉得这是政府引导、支持、鼓励“惠民保”或者叫城市定制补充保险/普惠制商业健康保险发展的重要原因。不管叫什么名称,这类保险它于其他商业保险最主要的不同就是政府在里面的角色,是浅还是深?如果政府完全没有在里面有角色,就不是“惠民保”。如果是市场自身去开发产品、自我发展,跟政府没有关联,也与政府医保没有衔接,不服务于政府解决高额费用保障不足的痛点问题,就不需要用“惠民保”这样一个表述。所以,从这个角度来讲,政府对它是有非常大的期待的,希望有这样一个重要的保障层次来解决政府保障不足的问题。我们都知道5号文里将商业健康保险纳入多层次医疗保障体系,从体系建设的角度讲要“大力发展商业健康保险”,为什么在文件里会出现这样一个表述?就是政府知道,要完成民生保障的目标,也就是解决全民病有所医问题,光靠政府自身的力量是不够的,需要市场跟社会的辅助和补充。所以,在发展多层次医疗保障的表述里很清晰,实际上就是希望政府、市场跟社会组合起来,形成一个合力,最终实现更好的保障病有所医这样一个民生目标,这是在这个文件的发展目标里,在整个多层次的制度体系构架里面,把它很清晰地表述出来,这在以往相关医保的文件里很少提到的。尽管我们讲商业健康保险的很早就有了,1990年代就已经有发展,但是在政府的文件里面把它纳入到整个保障体系的规划里,这是头一次,就是要把它们协同起来,放在一个大的体系框架里整体规划、协同发展。这是一个很重要的惠民保大发展的政策背景。

  所以说,惠民保需不需要?从政府的角度讲是非常需要,它作为第二层次,在第一层次政府的全民基本医保之上需要有一个尽量普惠的商业保险来补充。虽然真正享受的人群范围不是很大,但却有助于解决不确定的、人人都有可能碰到的这样一个高额费用的风险。

  再讨论第二个问题。惠民保保障的范围是什么?实际上就是政府保障不足的地方可能都希望商业力量能够介入进来,形成有效的补充,至少从政府的角度来讲是很期待这样的补充。比如我们的基本医保报销水平是有限的,尤其是居民医保不少地方报销水平还是比较低的。有的人讲惠民保将来只是解决政策范围外的费用负担,这要看什么地方。上海的沪惠保政策范围内的费用是不管的,但是大家要知道上海的整个基本医保的报销水平是比较高的,而且还有一个大家可能不太知道的,上海的基本医疗保险是有综合减负的小政策补充的,就是对高额的医疗费用,个人自付超出了家庭收入的一定水平,上海的医疗保险还有针对个人自付负担重的部分给予二次报销,把个人负担控制在个人和家庭可承受的范围内。所以,它的医保政策范围内的负担就不是很重。但是这样的综合减负政策只有极少数地方有,绝大多数地方是没有的。所以,在很多地区,这一块政策范围内的过重负担也是客观存在的。你要解决民生之痛,惠民保不覆盖到这个行吗?仅仅解决政策范围之外的负担吗?我觉得大多数地方这一块政策范围内的个人负担,特别是费用特别高的时候,还是需要有这样一个层次的商保来进行补充。第二,政策范围外的费用不用多说,因为这个是基本医保完全不报销的,我们现有的医疗服务体系下,基本医保责任范围的界定,总还是有相当大的政策范围外的负担存在,特别是在发生重大疾病、医疗费用非常高的时候。所以,这些是政府期待商保能够覆盖到的内容。

  这就是政府期待商保保什么,将来商保希望得到政府支持的话,可能是要在这两个方面满足政府的期待,要找到这样的交集,这就是惠民保跟以前商业保险自我发展不一样的地方,真正能够补充到、能get到政府希望你get到的地方,这样可能政府才会有意愿支持。有的地方惠民保覆盖的范围跟政府的期待不一样,不能满足政府的诉求,政府可能就很难去支持你,因为政府有它的民生目标。

  如果说惠民保这个产品对政府的医保形成有效补充,而且是尽量更大范围人群的补充,那么这样的商业保险已经脱离了商业保险自身基于市场的发展,基于自身的利益诉求去设定产品的传统逻辑,有很大的不同。这个惠民保大家都看到,它的产品的设计、运作都跟之前商保自身发展有很大的不同。所以,第三个问题就是,惠民保还是商业保险吗?它到底是什么性质的?将来会不会变成政府的医保?目前,各个地方涉及到政府参与的程度有很大的不同,有参与非常深的,也有些地方政府持不介入、不参与的态度。早期的时候,主管部门在做基本医疗保险的时候,认为政府的医保定位就是保基本,可摊下面,基本医保是多少钱办多少事,商保的事跟他们没什么关系,现在政府主管部门的定位不是这样,不能局限于政府有多少钱办多少事,他要解决更宏大的民生问题,所以就需要往外延伸。当然这种延伸也不是把这个事,这个责任又揽回到政府自己的身上,我们国家医疗保障发展,从早期的时候大包大揽,政府啥都管,到改革开放之后,转换到保基本,是保障责任的一个分解,政府只保基本,剩余的需要市场、社会去自己解决。但是那个时候只是一个分的过程,政府、市场、社会各自干各自的事,政府管基本保障。市场有商业保险产品,老百姓自己去买去,市场自然自发地发展,政府并不参与,在其中没有一个协同的角色。到新时代,特别是中发5号文出来以后,现在再讲多层次,含义就不同了,政府在里面有一个协同、引导市场和社会力量的角色。所以,这时候像这种补充性质的、普惠的商业保险产品在某种程度上就不是一个传统的纯粹的商业保险产品。虽然它在运营的层面还是一个商业保险的产品,它是自愿参保、自负盈亏的,这还是商保原来的核心特征,这个可能还是要维系。不能说这个产品将来发展到哪天之后又回到政府的身上来了,这绝对不是政府的期待,政府和市场是有分工的,不应该再回到政府大包大揽。有的地方比如说政府过度地参与惠民保,就可能会带来哪天运转不下去,政府医保部门是不是再给它“收编”了?包括保险公司可能也有这个担心,我们做得好好的,政府觉得这个挺好的,就给收回去了。这肯定不是政府的目标,多层次还是有一个很清晰明确的分工,惠民保它是商业的性质,只是这个商业性质的产品跟政府有很多合作,政府在里面是有一定角色的。为什么政府有角色?因为它有对商保的期待,希望它有更大的覆盖面,但是目前来讲没有政府支持,它不一定能够做得到较高的覆盖。因此,政府的参与也是非常非常必要的。我觉得,在我们国家,医疗保障不是一个简单的二分法,要么政府的医保、要么商业的保险,惠民保就是一个具有中国特色的商业保险,因为这样一个特色,多少体现了一些政府公共利益的特征。统一的保费,几乎没有任何准入的门槛,包括后端有很多政府的约束,如保本微利或非盈利的利益导向,也就是非常高的赔付率的要求,这些基本上都是政府的要求,包括一些保障内容的设定,它是要基于当地基本医保的保障短板来考虑用商业保险来衔接,这些里面都体现了政府在里面的角色。当然后端还有在参保缴费这方面的支持,政府信誉的背书,更能体现政府的重要角色。所以,惠民保定位应该是这样,就是政商合作的具有中国特色的商业保险,不能简单地用二分法来论。

  第四个问题,既然是中国特色的商业保险,就需要政府的介入,那么政府介入到什么程度较为适宜?确实在现实当中有政府过度介入的,也有不介入的。很显然,根据我前面说的逻辑,政府还是要介入,但还是要把介入的边界说清楚、界定清楚。一个最基本的理解、定位是,不能让老百姓觉得这个是政府在推动、政府在做的一个事,最后出了问题也好,不可持续也好,最后要政府把它担下来。如果我们政府支持到这个程度,可能就是政府过度介入了。所以,这个分寸要把握好。现在可能有的地方为了解决民生之痛,希望最好像基本医保一样,当地居民百分之百都能参加,这就搞成了一个强制性的二次保障。但是这个很显然不符合现在我们讲的政府、市场、多层次组合的逻辑。有的地方也提惠民保是“政府主导”。基本医保、医疗救助包括大病保险可以讲是政府主导,但在惠民保当中,政府最多是引导或者指导,不能是主导。从政府的角色上面来讲,过度介入的地方应该把它过长的手收回来一些。

  第五个问题,可持续的问题是惠民保发展中大家关注的一个焦点问题。可持续需要较广的覆盖面,这方面政府的支持很重要,但是后续商保机构需要在里面做很多改变,可持续最终需要商保自身的努力来实现。过去,商保可能在老百姓心目当中的信誉度不是那么高,现在是一个非常好的契机,借政府的信誉背书来拉近与人民群众的距离。如果商业保险公司不抓住这样的机会,将来不知道还会不会再有这样的难得机会。在政府助推惠民保的过程中,商保真的是给老百姓通过好的服务,赔付当中的快捷、及时,等等,这些方面让老百姓真的能够信任到你,后面可能健康保险将来的发展才会有更大的空间。否则这个机会丧失了,不知道后面还有没有这样的机会。失去老百姓的信任,再赢回来是很难的。就像我们跟人打交道,发现你一次失信行为,下次就不跟你打交道了。

  因此惠民保发展过程中保险行业确实需要很大的改变。我们保司现在应该应该下真正改革的决心,这确实是保险行业需要认真思考的问题。我们国家现在是全民医保,除了高端医疗以外,其它的商业保险必须得跟政府的基本医保有机衔接。现在有人将惠民保跟美国MA比较,美国MA实际上是一个医保责任从政府医保到商业保险的全盘的转换,我们国家没有这个全盘转换,基本医保会一直在政府的管理之下,不会向美国那样从政府的Medicare中全部切换到商保。我们国家不可能将政府的医保转交给商业保险来管理。商保的角色在健康险里,要么是高端人群,要么是政府医保补充的角色,这是中国国情,这是中国医疗保障发展客观的背景、条件。

  最后一个问题,也是和可持续有关的问题,就是涉及到后端的高待遇带来的高风险,也就是费用管控这一块。有的人讲,有的地方惠民保待遇水平很高,缴费水平却不是很高,包括像上海,很担心他出险,发生可持续性的问题。但是这里头还有一个很核心的问题是,当我们有了商业保险,医生可以有更大的自由度(不受医保目录的约束)去进行医疗活动,老百姓有更高的待遇保障的时候,这个诱导需求或者医患合谋可能带来的资源浪费的风险可能短期就会发生,或者短期不一定能看得到,但长期这个问题一定会是一个非常大的问题,它带来的风险不仅仅可能体现在商业保险的可持续问题上,也可能会反馈到基本医保的支付风险上。我们商业保险公司现在也在很大程度上介入到政府的基本医保的经办、费用管控、监管等领域,将来可能在这一块需要商业保险公司跟政府在经办、监管、支付方面有更多的协作、合作,还是要从源头把费用管控好,让我们有限的资金能够使出更高的效率来,一定不能高保障带来服务滥用、资源浪费,那个可能就违背了我们的初衷,也会成为商业保险甚至基本医保不可持续的一个巨大隐患。

  王宗凡(中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险与护理保险研究室主任、研究员)

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责任编辑:王进和

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