医保通报新型违规方式:通过串换单病种结算方式结算骗保、超单病种最高限价违规收费

医保通报新型违规方式:通过串换单病种结算方式结算骗保、超单病种最高限价违规收费

作者Dr.2,Medicool医库公司董事长

近日,信用安徽官网发布了一个较为特殊的医院行政处罚信息,该信息显示:怀远骑龙医院存在违规收费、不合理用药、串换单病种结算方式结算、不合理住院等医保违规行为其行为涉嫌违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定应予处罚建议立案调查。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则(试行)》第九条规定。本局决定对当事人责令退回违规金额299423.16元,并作出罚款人民币共计299423.16元的行政处罚。

怀远骑龙医院存在的违法行为中有一项行为相对于以往被曝光的骗保犯罪事实占据少数,以往骗保犯罪事实大部分都是串换药品、项目等,而这里出现的“少数”情况就是串换单病种结算方式结算。这里所说的串换单病种结算方式结算中的单病种结算方式结算是什么呢?

如果想要知道单病种结算方式结算是什么就需要先了解什么单病种,单病种是指一种单一的、不会产生并发症的疾病。常见的有非化脓性阑尾炎、胆囊炎、胆结石、剖腹产等。那么单病种付费指的是对那些患病病种单一、没有并发症或并发症轻微或很少,诊断明确、治疗方法明确、治疗效果肯定的部分疾病的医疗费用实行按病种定额付费。

虽然现在国家在积极推行DRG/DIP支付方式,但是还会存在没有被普及到的医疗机构,在尚未实施DRG/DIP地区,通常医保对医疗机构的付费方式是按照单病种付费和非单病种付费两种,其中单病种付费是医疗保险费用支付方式之一,采取按规定病种费用支付额后付制的结算方式,它分为医疗保险基金支付额、参保人员自付额两部分,参保人员在出院时需按规定交纳自付额及不列入病种费用自付额的医疗服务费用;应由医疗保险基金支付的,定点医院记账后向医保经办机构申报结算。无论实际费用高于还是低于规定支付额,均按规定的支付额支付。

所以,单病种报销一般是限额报销,即社保机构认定该病种的治疗费用为某一个固定金额,不涉及到其中费用核算等。简而言之就是明确规定某一种疾病该花多少钱,从而既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目,防止医院小病大治,又保证了医疗服务质量。

像文章上文提到的串换单病种结算方式结算这种骗保违法事实虽然占据少数,但是也并不是没有发生的情况。

在陇南医保公众号中公布的医疗骗保案件中就是医院存在串换单病种结算方式结算这种违法骗保行为。

公众号内容显示,2021年7月宕昌县医保局在报账资料审核过程中发现,宕昌县何家堡乡卫生院在单病种实行过程中,将一患者阑尾炎非手术治疗(支付标准800元),按照手术治疗(支付标准1800元)进行了违规报销,宕昌县医保局在资金拨付过程中将违规报销资金1000元予以扣除,并对何家堡乡卫生院负责人进行了约谈。

在湖南省医疗保障局转发的《对欺诈骗保说“不”!湖南5家医疗机构受罚》中也曝光了长沙市宁乡精神病医院通过串换单病种结算方式结算骗保的案件。长沙市宁乡精神病医院将非精神病患者纳入精神病单病种包干结算,违约金额达35万多元,虚开医嘱、虚传药品,违约金额54万余元。根据相关规定,将追回违规单病种包干相关费用,并处以五倍罚款。医院弄虚作假问题,移交当地卫健委处理,其他涉及违法违纪违约问题,报长沙市纪委监委处理。

从这两个案例可以看出串换单病种结算方式结算骗保就是用一种“病种”的费用标准替换另一种“病种”费用标准来和医保结算,也就是将A、B两种单病种的医疗项目进行串换,以此来“盗”出医保基金,通常前一种“病种”费用标准比后一种要高,从而达到谋取利益的目的。当然在单病种结算方式上进行下功夫进行骗保的方式并不仅仅通过串换、颠倒,还可以超出单病种最高限价进行违规收费。

公众号恩施要闻在2021年5月公布了恩施州医疗保障局曝光的9个欺诈骗保典型案例,其中恩施某妇产医院就存在超单病种最高限价违规收费这种情况。

文章显示,恩施某妇产医院自2018年11月21日至2019年7月31日,将单病种管理住院患者的住院总费用,自行分解为“进入医保费用”和“自费费用”。通过另设自付账号用两个系统进行分票结算,对A型单病种病例超医保支付标准限价收取患者医药费用,且在向医保部门申报结算时,隐瞒患者实际住院总费用和自付费用。上述时间段多收全州1162名患者住院费231.3669万元,其中州直统筹区93名患者多收20.4132万元。该院还涉嫌违反规定,未对 CT检查和红外线治疗患者第二个部位(照射区)减半收费,CT检查违规收费0.2813万元,红外线治疗违规收费3.4538万元,DR胶片串换耗材规格违规收费1.746万元,麻醉危急加收无证据违规收费0.007万元。小计5.488万元,其中州直统筹区0.7327万元。

单病种结算方式为什么会成为骗保方式其中之一

从客观上讲,由于单病种付费本身所能“囊括”的病种仅仅只是患病“病种单一、没有并发症或并发症轻微或很少,诊断治疗方法明确、治疗效果肯定的部分疾病”,而临床上大部分患者,特别是基层医疗机构所收治的病种大多数内科慢性病,合并症比较多,因此所诊疗的大部分病种并不完全符合“医保单病种”标准。而医保单病种本身难以涵盖更多病种,作为一种医保支付方式本身具有先天性缺陷。医疗机构在临床诊疗又不能仅仅只治疗“单病种”那种病,而不管合并症,所以治疗费用往往超额,为了弥补亏损,就不得已尝试“串换单病种结算方式结算”。

从主观上讲,基层的设施设备不足,诊断治疗能力有局限,医务人员诊疗不够规范,在一定程度上也造成了诊疗费用不完全合理,当然这里的不完全合理既包括过度诊疗,也包括诊疗不足,比如该检查的没有检查,该用的药品没有用等。最终,费用超标又面临医保和医院处罚,不得不“串换单病种结算方式结算”。

*声明:本文由入驻新浪医药新闻作者撰写,观点仅代表作者本人,不代表新浪医药新闻立场。
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